| hodnost | Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Kovařík |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Hořetitz, okr. Beneschau, Böhmen (správně okr. Beneschau, česky okr. Benešov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 4.10.1914 |
| místo boje | Im Gefechte in der Umgebung von Glusči |
| poznámka písařova | Eingerückt 33655/16 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1914-04, str. 8 |