| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Balík |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Šebiřov, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 1.10.1914 |
| místo boje | Im Gefechte in der Umgebung von Glusči |
| poznámka písařova | Eingerückt 13474/17 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1914-04, str. 13 |