| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Kliment |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | Kozarovic, okr. Pisek, Böhmen (správně Kozárovic, okr. Pisek, česky Kozárovice, okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 2.10.1914 |
| místo boje | Im Gefechte in der Umgebung von Glusči |
| poznámka písařova | Eingerückt 33655/16 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1914-04, str. 37 |