| hodnost | Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Drhovic, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 21.3.1915 |
| místo boje | In den Gefechten bei Virava |
| poznámka písařova | Eingerückt 13474/17 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-03, str. 31 |