| hodnost | Landsturm Pflichtiger |
| jméno | Karl |
| příjmení | Šedivý |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Bukovany, okr. Pisek, Böhmen (správně okr. Pisek, česky okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 22.3.1915-7.4.1915 |
| místo boje | Gefechte im Laborcztale |
| poznámka písařova | Eingerückt 33655/16, L.B. 2479 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-03-04, str. 28 |