Karta vojáka
| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Modlešovice, okr. Strakonitz, Böhmen (správně okr. Strakonitz, česky okr. Strakonice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 31.8.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Podgajcze |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08-26-09-25, str. 9 |