Karta vojáka
| hodnost | Lst.Gefr. |
| jméno | Simon |
| příjmení | Novak |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Mojne, okr. Krumau, Bhm. (správně Mojnej, okr. Krumau, česky Mojné, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na raněn |
| datum boje | 24.5.1917 |
| místo boje | Raum Selo - Versič "Kűstenland" |
| poznámka písařova | lt. V.g.15602/17 verw.? |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_V_1917, str. 25 |