| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Šimek |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Mühlhausen, okr. Mühlhausen, Böhmen (správně Mühlhausen, okr. Mühlhausen, česky Milevsko, okr. Milevsko) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 1.10.1914-24.10.1914 |
| místo boje | Im Gefechte in der Umgebung von Glusči |
| poznámka písařova | Eingerückt 33655/16 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1914-04, str. 32 |