| hodnost | Infanterist |
| jméno | Salomon |
| příjmení | Simche |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Wiznitz, okr. Wiznitz, Bukowina (správně okr. Wižnitz, česky okr. Věžnice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 14.12.1914 |
| místo boje | Beim Rückzug von Arangelovac bis Belgrad |
| poznámka písařova | Eingerückt 3548/16 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1914-12, str. 28 |