| hodnost | Infanterist |
| jméno | Anton |
| příjmení | Černý I. |
| datum narození | 1875 |
| domovská příslušnost | Němčovice, okr. Rokycan, Böhmen (správně okr. Rokycan, česky okr. Rokycany) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 29.8.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Žabka |
| poznámka písařova | Eingerückt 9894/16, L.B. 6013 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-08-26-09-25, str. 18 |