| hodnost | Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Trhové Dušníky, okr. Přibram, Böhmen (správně okr. Przibram, česky okr. Příbram) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 8.10.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Karpilowka |
| poznámka písařova | Eingerückt 9894/16, L.B. 5841 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-09-26-10-25, str. 18 |