Karta vojáka
| hodnost | Gefr. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Simon |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Pernlesdorf, okr. Kaplitz, Bhm. (správně Pernlesdorf, okr. Kaplitz, česky Mostky, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 17.9.1916 |
| místo boje | bei Nova Vas k.208 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-30_IX_1916, str. 12 |