Karta vojáka
| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Anton |
| příjmení | Polívka |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Petrowitz, okr. Kuttenberg, Böhmen (správně okr. Kuttenberg, česky okr. Kutná Hora) |
| odvodní ročník | Lm? |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 20.6.1917 |
| místo boje | Stellungskampf bei Jamiano |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-30_VI-1917, str. 1 |